ВЖК (внутрішньошлуночковий крововилив) головного мозку - це патологія неврологічного характеру, яка досить часто трапляється у новонароджених малюків.
Етіологія цього захворювання - це, перш за все патологічний внутрішньоутробний розвиток дитини та ускладнення родового процесу.
Що таке ВЖК головного мозку?
ВЖК також зустрічається у дорослих і є одним із видів інсульту, який практично на 100,0% закінчується летальним кінцем. Кров при даному типі інсульту потрапляє в систему мозкових шлуночкових камер із кров'яних гематом усередині мозку.
При інсульті відбувається прорив внутрішньомозкових артерій, що призводить до гематом.
Внутрішньошлуночкові крововиливи (ВЖК) у новонароджених дітей відбуваються ізольовано. ВЖК не пов'язане з гематомами паренхіматозного типу, і тому може класифікуватись як самостійна патологія.
Крововилив усередині шлуночків мозку (ВЖК) - це одне з найпоширеніших захворювань у дитинстві у дітей, які народилися раніше необхідного часу.
Причиною патології у недоношених малюків є не повністю сформована система внутрішньочерепних судин.
Недоформовані судини наражаються на небезпеку навіть при найменшій мінливості індексу артеріального тиску в кровоносній системі.
Причиною розриву крихких стінок артерій може бути гіпоксія головного мозку або травми голови при проходженні дитиною родових шляхів. Кров при розриві артерій потрапляє до різних камер відділів головного мозку і утворюється ВЖК.
Важливість проблеми ВЖК
Важливість патології ВЖК у новонароджених малюків зумовлена досить складним діагностичним дослідженням патології, а також її медикаментозним лікуванням. Адже багато лікарських препаратів для лікування крововиливу не підходять для терапії у новонародженому віці.
Також важливе місце у вирішенні проблеми відіграє час, адже нервові центри немовляти ще недостатньо пристосовані до напруги, тому негативну ситуацію вони можуть не винести.
Окрім дітей, які отримали травму при пологовому процесі, патологія ВЖК досить часто діагностується у дітей, що народилися раніше за належний час.
І чим менше відбувався термін внутрішньоутробного розвитку немовляти, тим вищий відсоток внутрішньошлуночкових крововиливів.
У цій ситуації складність гіпоксії головного мозку зростає за меншого терміну внутрішньоутробного формування.
За статистичними даними:
- 50,0% недоношених дітей страждають від крововиливу в шлуночки мозку в 1 добу після появи на світ;
- У 25,0% немовлят вилив крові в камери мозкових шлуночків відбувається на 2 календарну добу з моменту народження.
Якщо дитина народжується в встановлений термін, тоді навіть при відхиленнях від нормативного перебігу родового процесу, ймовірність шлуночкового крововиливу ВЖК не перевищує 5,0%. Етіологія ВЖК у новонароджених немовлят
Причини крововиливу у новонароджених малюків абсолютно відрізняються від причин, які провокують інсульт у дорослого населення.
Причини інсульту дорослих:
- артеріальна гіпертензія (гіпертонічний криз);
- Атеросклероз артерій великого діаметра;
- Ішемічна хвороба серця;
- Коронарна недостатність;
- тромбоз артерій;
- Стеноз судин мозку.
У дорослих при інсульті відбувається гематома всередині мозку, а потрапляння крові до камер шлуночків, це вже вторинне прояв інсульту.
У дитинстві інсульт (внутрішньомозковий крововилив) відбувається відразу ж у камери шлуночків.
Головні причини того, що відбувається в дитячому головному мозку, пов'язані безпосередньо з перебігом вагітності та з родовими діями:
- Недоношене немовля;
- Гіпоксія від тривалого періоду перебування дитини в утробі матері після відходу навколоплідних вод;
- Гіпоксія головного мозку при проході дитини по родових шляхах матері;
- Травматизм малюка за акушерської допомоги при пологах;
- Маленька вага при народженні дитини менше, ніж один кілограм;
- Патології коагуляції плазми крові, уродженого генетичного спадкового характеру.
У дітей, які народилися в недоношеному віці головною причиною ВЖК, вважають присутність таких дітей гермінативний матрикс.
Даний матрикс зникає з відділів мозку при дозріванні органу та остаточному формуванні внутрішньочерепної. судинної системи. Гермінальний матрикс це головний фактор ризику ВЖК.
Гермінальний тип матриксу
Гермінальний матрикс - це клітини тканин органу, що знаходяться навколо шлуночків. Даний матрикс містить у собі незрілі клітини, які потрапляючи у відділи мозку, перетворюються при подальшому дозріванні на нейрони, або ж на клітини молекул нейроглії.
Крім даних незрілих клітин, до складу матриксу входять і незрілі судини, що мають дуже слабку оболонку, яка за найменшого відхилення від норми індексу кров'яного тиску можуть лопатися і провокувати попадання крові в мозок новонародженого.
Крововиливи в клітини гермінального матриксу - це ще не патологія ВЖК, але цього типу крововилив призводить до того, що кров потрапляє в камери шлуночків головного мозку.
Гематома може утворитися поруч із шлуночковою стінкою і кров почне просочуватися у просторовий шлуночковий просвіт.
При попаданні в шлуночки мінімального обсягу біологічної рідини можна констатувати самостійного типу захворювання - ВЖК.
Стадії патології ВЖК вказують на ступінь тяжкості захворювання, а також визначає тип терапії та прогноз на можливість лікування.
Ступені ВЖК за методом КТ
За результатами розшифровок методики комп'ютерної томографії було виявлено 4 ступені розвитку патології ВЖК:
- 1 ступінь- субепендимальна гематома. Кров збирається під вистиланням камер шлуночків головного мозку. Рідина не потрапляє у шлуночки, і не руйнують стан мозкового простору. Небезпека прориву субепендимальної оболонки та внутрішньомозкового виливу крові існує постійно;
- 2 ступінь- це типовий внутрішньошлуночковий крововилив без розширеної порожнини органів. Наповнений субепендимальний простір випускає кров у порожнини камер шлуночків. Шлуночки заполонені біологічною рідиною наполовину свого обсягу;
- 3 ступінь- це попадання крові в шлуночки і заповнення їх більш ніж наполовину, і за цієї ситуації розширюється внутрішньошлуночкова камера;
- Ступінь 4недоношених дітей - це ступінь найтяжчого перебігу захворювання. При цьому шлуночки заповнюються кров'ю повністю, і біологічна рідина потрапляє на тканини нервових закінчень. Починається паренхіматозний крововилив усередині мозку.
Стадії ВЖК відповідно до мозкового ушкодження
За результатами томографічного дослідження видно зміни у структурі клітин мозку, та на підставі даних показників виділяється 3 стадії руйнування мозкових клітин:
- 1 стадія ушкодження органу. Шлуночки заповнені біологічною рідиною менш ніж наполовину, є варіант припинення кровотечі самостійно, камери не розширені. Існує ймовірність нормальної роботи ліквородинаміки органу;
- 2 стадіязаповнення кров'ю бічних шлуночків відбувається їх розширення. Бічні шлуночки наповнені біологічною рідиною більше, ніж наполовину і кров переходить до заповнення шлуночків №3 та №4;
- 3 стадія патології- Це найбільш важка стадія ураження клітин головного мозку. Кров потрапляє під захисну оболонку мозочка, органу довгастого мозку, а також у клітини спинного мозку. Понад 90,0% випадків розвитку цієї патології закінчуються смертельними наслідками.
Порушення в правильній циркуляції цереброспінальної рідини (ліквору) та розвиток гідроцефалії відбувається через попадання крові в мозковий шлуночок, в якому вона змішується з цереброспінальною рідиною і відразу не піддається згортанню.
Частковий обсяг крові проникає до інших органів головного мозку. У крові починається коагуляційний процес, і згустки крові закривають шляхи русла для нормального проходу цереброспінальної рідини (ліквору).
Блокада шляху проходу ліквору, спричиняє розширення порожнин мозкових шлуночків та патологію гідроцефалія з її характерною яскраво вираженою симптоматикою. Симптоми ВЖК
До 90% всіх виливів крові в головному мозку, відбувається в перші 3-ї календарної доби після народження. Імовірність крововиливу у недоношених малюків безпосередньо залежить від ваги дитини - чим більша її вага, тим менша ймовірність прояву ВЖК.
Після закінчення 7 календарних днів, ризик ВЖК знижується, що обумовлено адаптацією артеріальної системи головного мозку до зовнішньому середовищіа також в даний момент відбувається дозрівання матриксу герміногенного типу.
Недоношені діти після перших 3-х діб повинні перебувати під пильною увагою лікарів неонатологів, щоб уникнути ВЖК.
Патологія першого ступеня відбувається без видимої симптоматики. Другий ступінь патології також досить часто проходить без видимої симптоматики.
Третій і четвертий ступінь — це небезпечний перебіг захворювання, який може провокувати такі ускладнення:
- водянка головного мозку;
- Гідроцефалія:
- Енцефалія;
- Атрофія клітин мозку.
Симптоматика при ВЖК не може бути з характерними ознаками крововиливу всередині шлуночкового, а також може виражати інші супутні патології.
Симптоми, що найчастіше зустрічаються при ВЖК:
- Пропадає рефлекс на зовнішні подразники (знижений або відсутній повністю рефлекс Моро);
- Тонус м'язів значно знижений;
- Сонливість;
- напади апное - напади зупинки дихання, які відразу ж поновлюються;
- Ціаноз шкірних покривів;
- Шкіра бліда;
- Смоктальний рефлекс дуже слабкий, або відсутній повністю;
- Відмова від прийому їжі;
- Порушена функція зору (дитина мало водить очима, а дивиться у одну точку);
- Крик дуже слабкий;
- Судоми м'язових тканин;
- Парез;
- Ацидоз (відбувся дисбаланс кислотного середовища в організмі та лужному);
- Порушений гематокрит;
- Розвивається гемотрансфузія;
- Джерело збільшено і постійно набухає;
- Коматозний стан при геморагічних крововиливах;
- Стан коми при сильно розтягнутих мозкових шлуночках, навіть якщо влучення біологічної рідини в кору головного мозку не відбулося.
Найлегша стадія патології не викликає блокування для проходу цереброспінальної рідини (ліквору), не змінюється розмір камер мозкових шлуночків та перебіг такого типу крововилив можна визначити лише за результатом клінічного аналізу біохімії – гематокриту.
У розшифровці знижено показники гематокриту. Коли присутня перивентрикулярна кровотеча в мозок, у дитини виражена така симптоматика в організмі:
- Пригнічений емоційний стан (дитина не реагує на зовнішні подразники та на яскраве світло);
- Слабкість м'язового тонусу;
- Парез;
- Порушення в нервових закінченнях очного органу - розвивається косоокість, а також ністагм;
- Порушення у дихальній системі (з'являються ознаки важкого дихання, а також тимчасове апное).
При стрибкоподібному типі захворювання, симптоматика проявляється лише кілька днів, та був відбувається поступове затихання симптомів. Це наслідок відновлення функціональності органів головного мозку, або навпаки відхилення в працездатності клітин мозку.
Відхилення за такого типу перебігу патології бувають незначні, що кардинально впливає життєвий прогноз.
Діагностика
Патологію ВЖК неможливо самостійно продіагностувати та встановити діагноз. Існує безліч хвороб, які виявляють таку або схожу симптоматику. Тому інструментальне діагностичне дослідження мозкових артерій та його розшифрування призначається доктором-неонатологом, і навіть ультразвукове дослідження всіх органів черевної порожнини.
При своєчасній діагностиці можна розпочати медикаментозне лікування патології органів, які не видно візуально, але виявлені при інструментальній перевірці організму.
При слабких судинах у мозку, УЗД просто необхідно робити відразу після народження, щоб уникнути запущеної стадії крововилив шлуночковий.
Також на додаток до інструментального типу діагностики додаються клінічні тестування складу крові на наявність в організмі анемії та запальних процесів у внутрішніх органах. Лікування
ВЖК досить складно лікувати, тому що дана патологія не є захворюванням, а ВЖК є процесом у головному мозку, який провокує досить серйозні ускладнення та тяжкі наслідки.
При першому ступені крововиливу та у другому ступені захворювання - постійний моніторинг перебігу патології.
Якщо стан головного мозку перебуває у стабільному розвитку патології, тоді застосовується медикаментозна терапія щодо усунення наслідків кровотечі всередині мозкових шлуночків.
Коли відбувається перший і другий ступінь крововиливу, то не виникають руйнування клітин мозку, відхилення в мозку відбуваються вкрай рідко, і за 1 ступеня наслідки, і за 2 ступеня ускладнення наступають дуже рідко.
При лікуванні таких дітей їм утворюються всі умови, наближені до внутрішньоутробного перебивання:
- циркуляція повітря;
- Температурний режим подібний до утроби матері;
- Необхідна вологість повітря;
- Світлові індикатори.
Дані умови може забезпечити спеціальна барокамера, у якій малюк перебуває до стабілізації стану після крововиливу у мозку.
Курс медикаментозної терапії лікарськими препаратами включає:
- Препарати для стабілізації індексу артеріального тиску, щоб уникнути наслідку різкого його перепаду - гіпоксію клітин мозку, так само гіпоксію нервових волокон;
- Методика оксигенотерапії;
- Препарати протисудомної дії;
- Препарати для нормалізації коагуляції крові – коагулянти, антикоагулянти.
Для зниження тиску в артеріях внутрішньочерепної коробки застосовують препарати внутрішньовенного внутрішньовенного введення, а також внутрішньом'язового:
Терапія протисудомними препаратами:
- Медикаментозний препарат Діазепам;
- Вальпроєвої кислоти.
Також проводиться інфузія з очищення організму від інтоксикації, а також для зняття симптоматики ацидозу застосовується внутрішньовенна ін'єкція натрію Гідрокарбонатом.
Для лікування більш складної стадії захворювання на ВЖК, застосовуються наступні методикиоперативного втручання:
- Вентрикулярна пункція (за допомогою джерельця);
- Пункція люмбального типу (через поперековий відділ);
- Методика фільтрації ліквору;
- Метод лікворосорбції;
- Методика промивання мозкових камер шлуночків за допомогою штучної рідини, яка за своїми властивостями ідентична цереброспінальній;
- Шунтування вентрикулоперитонеального типу. Дана методика проводиться при блокаді лікворного русла, або при синдромі гідроцефального типу. Спосіб лікування полягає в тому, що вводиться у відділ шлуночків трубка дренажної властивості. Ця трубка простягається від мозку під шкірними покривами в черевну порожнину, де цереброспінальна рідина (ліквор) абсорбується. Система дренажу повинна працювати постійно і дренажна шланга повинна за необхідності замінюватися.
Чи лікується гідроцефалія?
Якщо патологія гідроцефалія справила в органі незворотні дії, а позитивного результату від медикаментозної терапії фібринолітиками немає, тоді єдиний правильний вихід для порятунку життя. це оперативне втручання в організм для встановлення постійного дренажу цереброспінальної рідини:
- Встановлює постійний дренаж силіконовою трубкою. Видаляється трубка після нормалізації стану дитини і лише після того, як гідроцефалія перестала прогресувати;
- Накладання анастомозів за допомогою ендоскопічної методики між шлуночками мозкового органу та базальним басейном.
Превентивні заходи патології усередині шлуночкового виливу крові
Не існує методик, при яких можна на 100,0% уникнути крововиливу в мозок ВЖК, але, щоб зменшити кількість факторів ризику, можна вжити деяких запобіжних заходів:
- Перший захід – визначення тактики родового процесу;
- При вузькому тазі породіллі і при великому діаметрі голови немовляти - родовий процес має бути методом кесарів розтин;
- При поганій коагуляції крові у плода (генетичні внутрішньоутробні патології), або ж у породіллі - застосовується кесарів розтин.
Відразу після народження дитини призначається медикаментозна терапія для коригування коагуляції плазми:
- Препарати групи кортикостероїдів;
- Лікарські засоби групи імуноглобулінів;
- Вводиться розчин тромбоцитарної маси шляхом внутрішньоартеріального введення.
Медикаментозна терапія для коригування коагуляції плазми Профілактичні заходи (ВЖК) для майбутньої породіллі
Так як цю патологію неможливо попередити, тоді полегшення родового процесу можна зробити деякі заходи профілактики:
- У період внутрішньоутробного формування немовляти вагітна жінка повинна відвідувати лікаря систематично;
- Систематично проходити клінічні лабораторні дослідження, з метою визначення відхилення у формуванні плода та розвитку внутрішньоутробних патологій;
- Своєчасно лікувати захворювання інфекційного типу у вагітної, а також лікувати патології у малюка внутрішньоутробно;
- Проходити інструментальне дослідження;
- Проконсультуватися з лікарем, наскільки значним є ризик народження немовляти раніше визначеного терміну. Якщо є фактор-провокатор передчасних пологів, тоді лікар призначить медикаментозний курс препаратами для зміцнення мозкових артерій плода, що дозволить знизити ризик пологового вжк;
- Вагітної необхідно дотримуватися здорового образу її проживання: ніяких нервових стресів, відмовитися від нікотинової залежності, не вживати алкогольних напоїв;
- Постійно коригувати індекс артеріального тиску;
- Уникати різких перепадів температури;
- Не перебувати на спеці.
Прогноз на життя при ВЖК
Прогноз життя при ВЖК безпосередньо залежить від ступеня мозкового крововиливу.
- 1 ступінь (легка)при якій незачеплені важливі центри головного мозку - прогноз сприятливий.
- 2 ступінь (середня тяжкість), при якій шлуночки заповнені наполовину, але не мають розтягнутих оболонок - прогноз сприятливий за допомогою кваліфікованої допомоги лікарів.
- 3 ступінь (важкий)обтяжується крововилив гідроцефалією мозку.
У 55,0% новонароджених із крововиливом виникає гідроцефалія.
35,0% набувають суттєвих відхилень у функціонуванні мозку неврологічного характеру.
20,0% випадків ВЖК закінчуються летальним кінцем немовлят.
При своєчасній операції з дренажу цереброспінальної рідини шанси на життя трохи збільшуються і прогноз трохи сприятливий.
4 ступінь ВЖК - це найскладніший ступінь у лікуванні. Застосовується лише хірургічна методика, але навіть за своєчасної терапії 50,0% малюків гинуть у першу добу після пологового процесу.
80,0% малюків страждають від патології гідроцефалію, яка також нерідко призводить до загибелі – прогноз несприятливий.
90,0% немовлят мають порушення неврологічного характеру, що призводять до скорочення життєвого терміну.
3 ступінь та 4 ступінь ВЖК - прогноз несприятливий.
Поява на світ дитини процес досить непередбачуваний і найчастіше в результаті здоров'я малюка страждає. Особливу небезпеку для здоров'я малюка мають ушкодження головного мозку, що виникають у результаті та . Кисневе голодування мозку може призвести до виникнення у новонароджених ВЖК – внутрішньошлуночкового крововиливу. Ризик подібного ускладнення чатує в основному на дітей, які з'явилися на світ раніше терміну. Пов'язано це з незрілістю судин та особливостями будови головного мозку цієї групи новонароджених. У недоношених малюків у мозку є особлива структура - гермінальний матрикс, клітини якого надалі створюють каркас головного мозку, мігруючи до кори. Внутрішньошлуночковий крововилив у новонароджених виникає в результаті розриву судин гермінального матриксу та надходження крові в бічні шлуночки. Внаслідок ВЖК міграція клітин гермінального матриксу відбувається з порушеннями, що згубно позначається на розвитку дитини, викликаючи її затримку.
Ступені ВЖК
- ВЖК 1 ступеня – крововилив обмежений стінкою шлуночків, не поширюючись на їхню порожнину.
- ВЖК 2 ступеня – крововилив проникає у порожнину шлуночків.
- ВЖК 3 ступеня - виникають порушення в циркуляції ліквору, що викликають гідроцефалію.
- ВЖК 4 ступеня - крововилив поширюється на тканину мозку.
ВЖК 1 та 2 ступеня тяжкості у новонароджених характеризуються зазвичай безсимптомним перебігом, і виявити їх можна лише за допомогою обстеження додатковими методами (комп'ютерна томографія, нейросонографія).
Наслідки ВЖК
Наслідки ВЖК для здоров'я новонародженого залежить від багатьох факторів, зокрема від тяжкості крововиливу, гестаційного віку малюка, патології розвитку та супутніх захворювань. ВЖК 1 і 2 ступеня у новонароджених у 90% випадків розсмоктуються безвісти, не завдаючи серйозної шкоди здоров'ю дитині. ВЖК 3 та 4 ступеня стають причиною моторних порушень та нейропсихологічних проблем.
Причиною внутрішньошлуночкового крововиливу у новонароджених зазвичай буває гіпоксія чи травма. З первинними коагулопатією або вродженими аномаліями судин вони пов'язані рідко.
Травматичний генез епідурального, субдурального або субарахноїдального крововиливу особливо ймовірний при невідповідності розміру головки розмірам таза матері, тривалому періоді вигнання, стрімких пологах, тазовому передлежанні, акушерських. Масивні субдуральні крововиливи, що супроводжують розрив палатки мозочка або серпа мозку, рідкісні. У доношених новонароджених вони трапляються частіше, ніж у недоношених. Рідко зустрічаються також первинні коагулопатії та судинні мальформації, які бувають причинами субарахноїдальних та паренхіматозних крововиливів. Внутрішньочерепні крововиливи спостерігаються також при дисемінованому внутрішньосудинному зсіданні, ізоімунній тромбоцитопенії та дефіциті вітаміну К (зокрема, у дітей, матері яких отримували фенобарбітал або фенітоїн). У недоношених внутрішньочерепні (переважно внутрішньошлуночкові) крововиливи виникають без явної травми.
Патогенез
Особливо схильні до уражень головного мозку недоношені. Більшість таких уражень у них – внутрішньошлуночкові крововиливи та перивентрикулярна лейкомаляція. Внутрішньошлуночкові крововиливи у недоношених виходять із драглистого зародкового матриксу. У ньому зосереджені ембріональні нейрони та гліальні клітини, які мігрують звідси в кору головного мозку. До крововиливів привертає наявність у недоношених у цій багатовакуляризованій ділянці незрілих судин, що не мають достатньої опори в тканинах. У доношених судини зародкового матриксу дозрівають і набувають більш міцної опори в тканинах. До факторів, що схильні до внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених, входять недоношеність, хвороба гіалінових мембран, гіпоксія та ішемія головного мозку, артеріальна гіпотонія, відновлення кровотоку в ішемізованих ділянках мозку, коливання мозкового кровотоку, порушення цілості судин, порушення цілості судини гіпертонія. Ці порушення призводять до розриву судин зародкового матриксу. Ті ж ушкоджувальні впливи (гіпоксія, ішемія, артеріальна гіпотонія), обструкція вен внаслідок внутрішньошлуночкового крововиливу у новонароджених та деякі інші, невстановлені розлади викликають перивентрикулярні крововиливи та некрози (виглядають як ехоплотні ділянки).
Клінічні прояви
Частота внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених обернено пропорційна масі при народженні та гестаційному віку: при масі 500-750 г - 60-70%, 1000-1500 г - 10-20%. При народженні внутрішньошлуночкові крововиливи проявляються рідко. 80-90% їх відбувається у перші 3 сут життя, 50% - у першу добу. У 12-40% випадків крововилив наростає першого тижня. 10-15% крововиливів відбувається після першого тижня життя. Після першого місяця життя, незалежно від маси при народженні, крововиливи відбуваються рідко. Найчастіші симптоми внутрішньошлуночкового крововиливу у новонароджених: зниження або зникнення рефлексу Моро, м'язова гіпотонія, сонливість, епізоди апное. У недоношених внутрішньошлуночкові крововиливи проявляються стрімким погіршенням стану на 2-3 добу життя: епізоди апное, блідість, ціаноз, відмова від їжі, окорухові розлади, слабкий пронизливий крик, м'язові посмикування та судоми, м'язова гіпотонія падіння гематокриту або відсутність його підвищення після гемотрансфузії щодо його падіння. Велике тім'ячко нерідко напружене і вибухає. При тяжких внутрішньошлуночкових геморагіях, супутніх крововиливах у кору мозку, розтягуванні шлуночків пригнічення ЦНС поглиблюється аж до коми.
Перивентрикулярна лейкомаляція у новонароджених зазвичай безсимптомна і проявляється ближче до віку 1 рік спастичними парезами та затримкою рухового розвитку.
Діагностика
Діагноз внутрішньошлуночкового крововиливу ставлять на підставі анамнезу, клінічної картини, даних через джерельне або КТ оцінки факторів ризику, пов'язаних з масою при народженні. Субдуральні крововиливи у великих доношених новонароджених, розмір голови у яких не відповідає розмірам таза матері, нерідко діагностуються із запізненням, у віці близько 1 міс., Коли поступове накопичення субдурального ексудату призводить до збільшення кола голови, нависання чола, вибухання великого тім'ячка, судомних нападів і . Запізніла маніфестація іноді наводить на думку про жорстоке поводження з дитиною. Субарахноїдальні крововиливи можуть викликати короткочасні судоми на тлі відносно легкого стану.
Хоча у недоношених масивні внутрішньошлуночкові крововиливи швидко дають яскраві клінічні прояви - шок, мармурово-ціанотичне забарвлення шкіри, анемія, кома, вибухання великого тім'ячка, багато симптомів у них відсутні або не є специфічними. Всім недоношеним дітям для виявлення внутрішньошлуночкових крововиливів рекомендується УЗД головного мозку через велике тім'ячко. Новонародженим з масою при народженні менше 1500 г, гестацією менше 30 тижнів, тобто належать до групи ризику внутрішньошлуночкових крововиливів, слід проводити УЗД в 7-14 днів життя і повторювати його в 36-40 тижнів. післязаплідного віку. Якщо перше УЗД виявило патологічні зміни, необхідно повторити його раніше, щоб не пропустити постгеморагічну гідроцефалію. Багаторазові УЗД дозволяють діагностувати атрофію кори головного мозку, що розвиваються пізніше, поренцефалію, судити про тяжкість, наростання або зменшення постгеморагічної гідроцефалії. Дифузно-зважена МРТ полегшила ранню діагностику Поширеної перивентрикулярної лейкомаляції, пошкодження білої речовини та ізольованого інфаркту головного мозку та паренхіматозних крововиливів.
За даними УЗД розрізняють три ступеня тяжкості внутрішньошлуночкових крововиливів у недоношених: I - субепендимарний крововилив у межах зародкового матриксу або займає менше 10% обсягу шлуночка (35% випадків), II - крововилив у шлуночок, що займає 10-50% його обсягу (4 ) та III - крововилив у шлуночок, що займає більше 50% його обсягу. Інша класифікація включає ще IV ступінь, який відповідає III + паренхіматозний крововилив. Вентрикуломегалію поділяють на легку (0,5-1,0 см), помірну (1,0-1,5 см) та важку (> 1,5 см).
Доношеним дітям з клінічною картиною ураження головного мозку показано КТ або МРТ, оскільки УЗД виявляє паренхіматозні крововиливи та інфаркти не завжди. При симптомах внутрішньочерепної гіпертензії на тлі погіршення стану необхідна люмбальна пункція для виключення бактеріального менінгіту та підтвердження діагнозу масивного субарахноїдального крововиливу. При останньому у СМР підвищено вміст білка та еритроцитів, нерідкі лейкоцитоз та деяке зниження рівня глюкози. Невелике збільшення кількості еритроцитів та легка ксантохромія діагностичного значення не мають, тому що дрібні субарахноїдальні крововиливи трапляються при нормальних пологах і навіть кесаревому перерізі. І навпаки, СМР може бути абсолютно нормальною при масивному субдуральному або паренхіматозному крововиливі, що не повідомляється з субарахноїдальним простором.
Прогноз
Масивні крововиливи з розривом палатки мозочка або серпа мозку зумовлюють блискавичне погіршення стану та смерть невдовзі після народження. Масивні внутрішньоутробні крововиливи в головний мозок, зокрема в його кору, виникають при ізоімунній тромбоцитопенічній пурпурі у матері або частіше при ізоімунній тромбоцитопенії. Після їх розсмоктування залишаються поренцефалічні кісти.
Внутрішньошлуночкові крововиливи та гостре розширення шлуночків у більшості випадків не викликають постгеморагічну гідроцефалію. Остання розвивається у 10-15% перенесли внутрішньошлуночкові крововиливи недоношених. Спочатку вона може не супроводжуватися характерними симптомами (швидке зростання кола голови, епізоди апное і брадикардії, пригнічення ЦНС, вибухання великого тім'ячка, розбіжність швів черепа). Вони, незважаючи на неухильне розширення шлуночків, здавлення та атрофію кори головного мозку, з'являються лише через 2-4 тижні. У 65% випадків постгеморагічна гідроцефалія перестає наростати або зазнає зворотного розвитку.
При прогресуючій гідроцефалії показано вентрикулоперитонеальне шунтування. Ускладнюють прогноз паренхіматозні крововиливи та широка перивентрикулярна лейкомаляція. Внутрішньошлуночкові крововиливи у новонароджених, при яких розмір ехоплотної ділянки в паренхімі перевищує 1 см, супроводжуються високою летальністю та частими моторними та когнітивними розладами. Внутрішньошлуночкові крововиливи І-ІІ ступеня не пов'язані з тяжкою гіпоксією та ішемією і без супутніх паренхіматозних крововиливів і перивентрикулярної лейкомаляції рідко викликають тяжкі резидуальні неврологічні розлади.
Профілактика
Ретельна оцінка співвідношення розмірів голови плода та тазу матері щодо тактики розродження значно знижує частоту травматичних внутрішньочерепних крововиливів. Частота перинатальних внутрішньочерепних крововиливів, пов'язаних з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою у матері або ізоімунною тромбоцитопенією у плода, знижується при проведенні матері кортикостероїдної терапії та внутрішньовенному введенні їй імуноглобуліну, переливанні тромбоцитів і тромбоцитної маси. Всім жінкам, які отримували фенобарбітал та фенітоїн під час вагітності, необхідно перед пологами ввести вітамін К. Слід уникати у новонароджених коливань артеріального тиску.
Одноразове введення кортикостероїдів передчасно народжує жінці знижує частоту внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених (бетаметазон і дексаметазон) та перивентрикулярної лейкомаляції (тільки бетаметазон). Наскільки ефективно їх багаторазове введення і чи не вплине воно на зростання головного мозку та психомоторний розвиток, невідомо. Профілактичне застосування малих доз індометацину знижує частоту внутрішньошлуночкових крововиливів, але загалом на прогноз не впливає.
Лікування внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених
Методів лікування немає. Терапія спрямовано їх ускладнення. Судоми потребують активної протисудомної терапії, масивної та шокової - переливання еритроцитної маси та свіжозамороженої плазми. Необхідна корекція ацидозу, у тому числі бікарбонату натрію за умови його повільного введення. Зовнішнє СМЗ шляхом встановлення в бічний шлуночок постійного катетера застосовують у ранньому періоді швидко і неухильно прогресуючої гідроцефалії як тимчасову міру до того моменту, коли загальний стан дитини з дуже низькою масою дозволить зробити вентрикулоперитонеальне шунтування. Серійні люмбальні пункції, діуретики та ацетазоламід (діакарб) реальної ролі у лікуванні постгеморагічної гідроцефалії не відіграють.
Клінічно виражені субдуральні гематоми аспірують, вводячи голку для люмбальної пункції через велике тім'ячко біля його латерального краю. Слід пам'ятати, що причиною субдурального крововиливу може бути не тільки пологова травма, а й жорстоке поводження з дитиною.
Статтю підготував та відредагував: лікар-хірургІншими словами, це щось схоже на геморагічний інсульт, коли кров потрапляє в певні структури центральної нервової системи – шлуночки головного мозку (у них утворюється ліквор, тобто спинномозкова рідина, всього їх існує чотири - два бічні, а також третій і четвертий). .
Важлива роль розвитку крововиливів у мозок у новонароджених належить анатомічним особливостям незрілого організму недоношеного дитини. Чим більший ступінь недоношеності та незрілості, тим вищий ризик виникнення крововиливу, особливо у дітей з екстремально низькою та дуже низькою масою тіла (менше 1000 та 1500 грамів відповідно). Кровоносні судини навколо шлуночків мозку дуже тендітні, для їх пошкодження і розриву потрібно зовсім невелике зусилля.
Провідними чинниками виникнення ВЖК є епізоди гіпоксії, і навіть травматичне ушкодження судин (частіше внаслідок важких пологів). Гіпоксія – кисневе голодування, яке супроводжується коливаннями артеріального тиску як загалом, і у судинах мозку. З первинними коагулопатіями (порушеннями згортання крові) або вродженими аномаліями судин крововиливу пов'язані значно рідше. Також ВЖК відбуваються при дисемінованому внутрішньосудинному зсіданні, ізоімунної тромбоцитопенії та дефіциті вітаміну K.
Виникають ВЖК найчастіше в перші три доби життя і можуть наростати в перший тиждень і значно рідше виникають після першого тижня життя.
Існують деякі відмінності класифікацій крововиливів у мозок залежно від локалізації та причин крововиливу, найчастіше використовують подану нижче класифікацію.
Виділяють чотири ступені крововиливів:
II ступінь – кров потрапляє в порожнину шлуночка мозку, але на подальший розвиток дитини зазвичай впливає незначно, часто зникає самостійно та безслідно.
III ступінь - вихід із шлуночків закривається згустком крові, і шлуночки починають розширюватися. Частина випадків супроводжується спонтанним вирішенням проблеми, але якщо цього не відбувається, необхідна операція із встановленням шунту, який розблокує шлуночки мозку, інакше високий ризик розвитку гідроцефалії. При цьому нерідкі прояви неврологічної симптоматики.
IV ступінь - кров надходить у шлуночки мозку, а й у навколишню тканину мозку - паренхіму. Такий крововилив є небезпечним для життя і супроводжується грубою неврологічною симптоматикою – найчастіше судомами, повторюваними епізодами апное, розвитком анемії, а також очною симптоматикою.
Причини розвитку крововиливів.
Виразно невідомо, чому в одних дітей крововилив розвивається, а в інших немає, і що є безпосередньою причиною виникнення крововиливів у мозок у недоношених дітей. Але чим стабільніші умови створюються для дитини, тим краще, тому для недоношених дітей необхідний суворий охоронний режим та перебування в комфортному мікросередовищі, для чого використовується спеціальний кювез (інкубатор).
Симптоми крововиливу можуть відрізнятися. Найчастіше вони відсутні. Однак при великому крововиливі стан дитини погіршується, він стає збудженим, можуть виникати судоми та очна симптоматика. Дитина може бути млявою і менш рухливою, змінюється м'язовий тонус. Розвивається анемія, а у важких випадках шок та кома. До того моменту, як лікар ультразвукової діагностикиза допомогою УЗД поставить діагноз, клінічну картину важко відрізнити від такої при швидкому розвитку інфекції.
Лікування спрямоване на усунення наслідків крововиливів та їх ускладнень. Наприклад, корекція анемії, протисудомна терапія, при прогресуючій гідроцефалії проводиться нейрохірургічна операція – вентрикулоперитонеальне шунтування.
Віддалені наслідки крововиливів.
Невеликі крововиливи (I ступеня), як правило, не призводять до неврологічної патології. Крововиливи II ступеня також незначно збільшують її ризик. Дані вітчизняних та зарубіжних досліджень показують, що великі крововиливи в шлуночки мозку ( III ступеня) призводять до смерті приблизно 25% дітей та високий відсоток інвалідизації, при цьому у 25% розвивається прогресуюче розширення порожнини шлуночків, але приблизно у 50% дітей не виникає ускладнень. З тих дітей, у яких відзначається розширення порожнини шлуночків, приблизно половині потрібна операція із встановлення шунта. При сильній кровотечі та крововиливі в тканину мозку (IV ступеня) помирає 50-60% дітей. При III і особливо IV ступеня крововиливу у дітей, що вижили, спостерігаються значні порушення моторних функцій у вигляді ДЦП (дитячого церебрального паралічу), відставання у розвитку, зниження зору і слуху або повна їх відсутність з розвитком сліпоти та глухоти. На щастя, крововиливу III та IV ступеня зустрічаються не так часто. Наголошується, що у доношених дітей ВЖК протікають важче, ніж у недоношених.
Внутрішньошлуночковий крововилив у новонароджених
I. Визначення. Внутрішньошлуночковий крововилив (ВЖК) - захворювання, властиве головним чином недоношеним дітям. ВЖК діагностується у 45% новонароджених з масою тіла при народженні менше 1500 г і у 80% новонароджених з масою тіла при народженні менше 1000 г. Хоча є повідомлення про пренатальні ВЖК, крововилив у шлуночки мозку відбувається, як правило, невдовзі після пологів: 60% у перші 24 год, 85% у перші 72 год і 95% у перший тиждень життя.
A. Субепендімальний гермінативний матрикс. Гермінативний матрикс є у недоношених новонароджених, але він зникає до 40 тижнів вагітності. Це область, багата на судини з тонкими стінками, яка є місцем продукції нейронів і гліальних клітин кори і базальних гангліїв.
Б. Зміни артеріального тиску. Раптове підвищення артеріального чи венозного тиску призводить до крововиливу у гермінативний матрикс.
B. Прорив крововиливу в гермінативний матрикс через епендиму призводить до ВЖК у 80% новонароджених.
Г. Гідроцефалія. Гострий розвиток гідроцефалії може бути результатом обструкції водопроводу мозку або рідше отвору Монро. Гідроцефалія, що повільно прогресує, іноді розвивається внаслідок облітеруючого арахноїдиту в задній черепній ямці.
Д. Паренхіматозний крововилив. У 20% новонароджених із ВЖК має місце супутній паренхіматозний крововилив у зону ішемії або інфаркту мозку.
А. Фактори високого ризику
1. Глибока недоношеність.
2. Асфіксія під час пологів.
6. Респіраторний дистрес-синдром.
8. Раптове підвищення артеріального тиску.
Б. Інші фактори ризику включають введення гідрокарбонату натрію, швидке заповнення об'єму циркулюючої крові, функціонуючу артеріальну протоку, підвищення центрального венозного тиску та порушення гемостазу.
IV. Класифікація. У будь-якій класифікації ВЖК повинні бути враховані локалізація крововиливу та розміри шлуночків. Пропонувалося безліч класифікацій, але найширше нині застосовується класифікація, розроблена Papile. Хоча вона ґрунтувалася на даних комп'ютерної томографії, її використовують для інтерпретації результатів ультразвукового дослідження.
A. Ступінь I. Субепендімальний крововилив у гермінативний матрикс.
Б. Ступінь ІІ. Прорив крововиливу у шлуночки мозку без їхньої дилатації.
B. Ступінь ІІІ. Внутрішньошлуночковий крововилив з дилатацією шлуночків.
Р. Ступінь IV. Внутрішньошлуночковий та паренхіматозний крововилив.
V. Клінічні прояви. Клінічні прояви ВЖК надзвичайно різноманітні. Симптоми можуть бути повністю відсутні або виражатися в напрузі джерельця, раптовому зниженні гематокриту, апное, брадикардії, ацидозі, судомах, зміні м'язового тонусу і свідомості. Катастрофічне перебіг захворювання характеризується швидким розвиткомступору або коми, порушеннями дихання, тонічними судомами, «децеребраційною» позою, відсутністю реакції зіниць на світло, відсутністю рухів очних яблук у відповідь на вестибулярні подразники та квадрипарез.
А. Симптоми та ознаки ВЖК можуть бути подібні до симптомів інших поширених у неонатальному періоді захворювань, таких як метаболічні порушення, асфіксія, сепсис та менінгіт,
Б. Діагноз, що ґрунтується на клінічних симптомах, може бути помилковим.
1. Серед новонароджених із ВЖК, підтвердженим за допомогою комп'ютерної томографії, лише у 60% цей діагноз передбачали на підставі клінічних даних.
2. Серед новонароджених із ВЖК, документованим даними комп'ютерної томографії, лише у 25% діагноз крововиливу було поставлено на підставі клінічних критеріїв.
А. Лабораторні дослідження
1. Результати дослідження ліквору відповідають нормальним показникам приблизно у 20% новонароджених із ВЖК.
2. При дослідженні спинномозкової рідини зазвичай виявляють збільшену кількість еритроцитів та лейкоцитів у поєднанні з підвищенням концентрації білка.
3. Найчастіше важко диференціювати ВЖК від «травматичної пункції».
4. Через кілька днів після крововиливу ліквор стає ксантохромним, знижується концентрація цукру.
5. Часто буває важко встановити правильний діагноз на підставі результатів дослідження ліквору, тому потрібне застосування ехоенцефалографії або комп'ютерної томографії з метою підтвердження ВЖК.
Б. Радіологічні дослідження. Велику діагностичну цінність мають ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія.
1. Профілактика передчасних пологів та перинатальної асфіксії дозволяє запобігти багатьом випадкам ВЖК.
2. Необхідно слідувати загальним принципамдогляду за недоношеними дітьми з метою підтримки стабільного кислотно-основного балансу та уникнення коливань артеріального та венозного тиску.
3. Фармакологічна профілактика. Не доведено ефективність та безпеку жодного з наведених нижче препаратів.
(1) Мати. Введіть внутрішньовенно повільно дозу 500 мг, а потім по 100 мг через рот кожні 24 години до настання пологів або їх закінчення.
(2) Новонароджений. Введіть 2 дози по 10 мг/кг кожна внутрішньовенно з перервою між ними 12 годин, а потім вводьте по 2,5 мг/кг кожні 12 годин внутрішньовенно, внутрішньом'язово або через рот протягом 6 днів.
б. Панкуроній; Вводьте по 0,1 мг/кг внутрішньовенно стільки разів, скільки це необхідно для забезпечення м'язової релаксації у перші 72 години життя.
в. Індометацин. Курс складається з 5 доз 0,1 мг/кг внутрішньовенно через кожні 12 год.
м. Етамзилат (125 мг/мл). Введіть 0,1 мл/кг внутрішньовенно в перші 2 години життя, потім кожні 6 годин протягом 4 днів. (В даний час у США не застосовується.)
д. Вітамін Е. Вводьте по 20 мг/кг внутрішньом'язово один раз на добу протягом 3 днів.
Б. Скринінгове ультразвукове дослідження чи комп'ютерна томографія
1. Усі новонароджені з масою тіла менше 1500 г мають бути обстежені.
2. Новонароджені з більшою масою тіла повинні бути обстежені за наявності факторів ризику ВЖК або ознак підвищеного внутрішньочерепного тиску та гідроцефалії.
3. Оптимальним віком для діагностики ВЖК є 4-7 днів життя, повторне дослідження слід виконувати на 14-й день.
4. Оптимальний вік для діагностики гідроцефалії – 14 днів життя, контрольне дослідження показано у віці 3 міс.
5. Перевагами ехоенцефалографії є задовільна роздільна здатність, портативність обладнання та відсутність опромінення. На комп'ютерних томограмах ВЖК може ідентифікуватися протягом 7-14 днів після крововиливу.
В. Гострий крововилив
1. Стабілізація стану та загальні підтримувальні заходи
а. Підтримуйте перфузійний тиск у мозку, підтримуючи адекватний артеріальний тиск.
б. Підтримуйте адекватний обсяг циркулюючої крові та кислотно-основну рівновагу.
2. Проводьте динамічні дослідження (ультразвукову або комп'ютерну томографію) з метою унеможливлення прогресування гідроцефалії.
3. Рандомізовані контрольовані дослідження ефективності серійних люмбальних пункцій з метою профілактики розвитку постгеморагічної гідроцефалії не виявили достовірної різниці між основною групою новонароджених, яким поряд з підтримуючою терапією проводилися люмбальні пункції, та контрольною групою, в якій проводилася тільки підтримуюча терапія.
При легкій формі гідроцефалії розміри шлуночків перестають збільшуватись без додаткового лікування.
VIII. Прогноз. Прогноз залежить від тяжкості крововиливу.
A. Ступінь I та II. Не існує різниці в рівнях захворюваності та смертності серед новонароджених з ВЖК І та ІІ ступеня та дітей без ВЖК до 2-річного віку.
Б. Ступінь ІІІ. До 80% дітей мають тяжкі неврологічні порушення.
B. Ступінь IV. Майже всі (90%) діти вмирають або мають важкі ускладнення.
Зближення двох закоханих сердець відбудеться набагато швидше, якщо буде грамотно
Доглянуті нігті – обличчя будь-якої дівчини. Але не кожному за
Методи контролю психомоторного збудження можуть включати медикаменти, консультації, терапію та
Ортопедичні матраци для вагітних є спеціалізованим сертифікованим виріб, який
Збираючись за кордон у відрядження, у відпустку необхідно заздалегідь проаналізувати
Весілля – це чудове свято в житті двох люблячих сердець,
Отже, ми всі чудово знаємо, що кожна людина – це
Процедура нарощування нігтів давно є однією з найпоширеніших серед
Віртуальний світ затягує у свої мережі дедалі більше шанувальників. А
Наш організм сигналізує про приховані потреби досить оригінальним способом. Вас
Весілля… це подія дуже важлива для будь-якої дівчини. Багато ще
Багато людей бояться перельотів, воліючи добиратися до місця призначення іншими
Внутрішньомозкові крововиливи у недоношених новонароджених дітей: наслідки, лікування, прогноз
Крововилив або навколо мозку може статися у будь-якого новонародженого, але особливо часто зустрічається у недоношених.
Ішемія-гіпоксія, зміни АТ та тиск. Наявність зародкового матриксу робить кровотечу найімовірнішим. Ризик також збільшується при гематологічних захворюваннях (наприклад, дефіцит вітаміну К, гемофілії, ДВС-синдромі).
Субарахноїдальний крововилив, ймовірно, є найчастішим типом внутрішньочерепного крововиливу. Для таких новонароджених характерні апное, судоми, млявість чи незвичайні результати неврологічного обстеження. Великі кровотечі, пов'язані з менінгеальним запаленням, можуть призвести до гідроцефалії у процесі зростання немовляти.
Субдуральний крововилив, що нині зустрічається рідше у зв'язку з удосконаленням акушерських методів, виникає в результаті кровотечі в серповидний простір, тенторіум або комісурувен. Така кровотеча, як правило, виникає у новонароджених від матерів, що народжують, у великих новонароджених або після ускладнених пологів - станів, які можуть виробляти незвичайний тиск на внутрішньочерепні судини. Симптоми можуть бути судомами; швидким збільшенням голови чи ненормальними результатами неврологічного обстеження.
Внутрішньошлуночкові та/або внутрішньопаренхімні крововиливи є найсерйознішим видом внутрішньочерепних кровотеч. Часто бувають двосторонніми і зазвичай розвиваються в зародковому матриксі. Гіпоксія – ішемія ушкоджує ендотелій капілярів, знижує ауторегуляцію судин головного мозку та може збільшити мозковий кровотік та венозний тиск, які роблять кровотечу більш ймовірною. У більшості випадків внутрішньошлуночкові крововиливи протікають безсимптомно.
Ризик: у недоношених новонароджених ризик внутрішньомозкового крововиливу та його тяжкість прямо пропорційні ступеню незрілості:
- 25 тижнів гестації – ризик 50%.
- 26 тижнів – 38%.
- 28 тижнів – 20 %.
- Статистика варіює, іноді значно, між клініками.
Час вияву. У недоношених близько 50% крововиливів виявляються в 1 день життя, 25% на другий та 15% на третій.
У недоношених є гермінальний матрикс (регресує до 32-36 тижнів гестації) з вразливими судинами (чутливі до коливань тиску, ішемії, гіпоксії, ацидозу, порушень зсідання). На тижнях гестації більша частина термінального матриксу розташована в каудоталамічному переході, відразу ззаду отвори Монро. У IV шлуночку також є вразливий гермінальний матрикс.
У міру дозрівання новонародженого значення гермінального матриксу як джерела внутрішньомозкового крововиливу знижується, а судинних сплетень – зростає.
Класифікація внутрішньомозкового крововиливу у новонароджених дітей
Порада. Замість наведених класифікацій (існують та інші) краще використовувати короткий точний опис з використанням термінів «гермінальний матрикс», «внутрішньошлуночковий», «паренхіматозний» та вказівкою локалізації.
Класифікація Papile - класифікація крововиливів, що найчастіше використовується у ПН, заснована на даних комп'ютерної томографії:
- Крововилив II ступеня: з проривом у шлуночок без його розширення.
- Крововиливи III ступеня: з проривом у шлуночок та його розширенням.
- Крововиливи IV ступеня: поєднання крововиливу І-ІІІ ступеня з крововиливом у паренхіму мозку.
Класифікація DEGUM (Німецьке товариство медичного ультразвуку). Розроблена педіатричним відділом DEGUM у 1998 р. та побудована на підставі даних УЗД:
- Крововилив I ступеня: субепендимальний.
- Крововиливи П ступеня: внутрішньошлуночковий із заповненням.< 50 % просвета.
- Крововилив 111 ступеня: внутрішньошлуночковий із заповненням > 50 % просвіту.
- Паренхіматозні крововиливи (великий мозок, мозок, базальні ганглії, стовбур мозку) описуються окремо (локалізація та розміри).
Діагностика внутрішньомозкового крововиливу у новонароджених дітей
внутрішньочерепні крововиливи слід підозрювати у новонародженого з апное, судомами, млявістю або незвичайними неврологічними симптомами; таким дітям слід провести КТ голови. Хоча УЗД черепа не становить небезпеки, КТ є більш чутливим методом для тонких шарів крові. Проте для скринінгу дуже недоношених дітей (наприклад,<30 нед гестации) некоторые врачи предпочитают проведение УЗИ. Если диагноз вызывает сомнение, СМЖ может быть проверена на содержание эритроцитов: она обычно содержит много крови. Однако некоторое количество эритроцитов часто присутствует в спинномозговой жидкости доношенных новорожденных.
Крім того, мають бути проведені дослідження крові, клінічний аналіз крові та метаболічні дослідження.
Ультразвукове дослідження
Недоношеним необхідно виконувати краніальне УЗД на першу, третю та сьому добу життя. Має сенс також виконувати УЗД після вступу дитини до відділення (на випадок судових розслідувань для уточнення часу першого прояву поразки).
При виявленні ураження необхідне ретельне дослідження середнього мозку та інфратенторіальних структур через додаткові доступи (передні та задні бічні джерельця). Приблизно у 10% недоношених з постгеморагічним розширенням шлуночків виявляються дрібні крововиливи в мозок, які погано видно через велике тім'ячко (ця клінічна проблема недооцінюється).
При виявленні крововиливу у артерій, особливо у доношеного новонародженого, необхідне допплерівське дослідження венозних судин (верхнього сагіттального синусу, внутрішніх вен черепа).
У доношених, крім УЗД, потрібно виконати МРТ і, якщо це матиме значення для лікування, ангіографію.
Внутрішньопаренхіматозні зони з посиленням ехосигналу (часто використовується термін перивентрикулярне венозне просочування або набряк) у більшості випадків є осередками інфаркту. Іноді вони проходять без формування кісток і тоді ретроспективно можна говорити лише про венозний застій. Після початку кістозної трансформації (тижня) зони ехопосилення слід називати інфарктами або крововиливами (важливо для розмови з батьками).
Диференціальний діагноз
На відміну від крововиливів у недоношених, які пояснюються незрілістю, крововиливи у доношених вимагають ретельного пошуку причини: реанімація, родова травма, геморагічний діатез (згортання та тромбоцити), тромбофілія, венозні та артеріальні тромбози, коарктація аорти, пухлина, ЕКМО-терапія тощо.
Лікування внутрішньомозкового крововиливу у новонароджених дітей
Лікування переважно підтримує, якщо гематологічні аномалії не сприяють кровотечі. Усі діти мають отримувати вітамін До, якщо його не давали. При недостатності тромбоцитів або факторів зсідання крові вони повинні бути заповнені. Субдуральні гематоми має лікувати нейрохірург; може бути необхідне видалення крововиливу.
Максимально використовувати всі можливості консервативного лікування:
- Стабілізувати артеріальний тиск: уникати стрибків артеріального тиску, обережно застосовувати катехоламіни, седація. Принцип корекції мінімальними засобами.
- Нормалізація оксигенації.
- Уникати гіпер- та гіпокапнії (знижується перфузія мозку).
- Контроль коагулограми, корекція відхилень.
- Уникати гіпоглікемії.
- Широке застосування протисудомних препаратів.
Увага: краще інтубувати планово, ніж у невідкладній ситуації з апное.
У доношених – рання консультація нейрохірурга.
Прогноз внутрішньомозкового крововиливу у новонароджених дітей
У недоношених внутрішньомозкові крововиливи І-ІІ ступеня, ймовірно, значно не збільшують ризик неврологічних ускладнень.
Ризик тяжких неврологічних ускладнень у недоношених при крововиливах ІІІ ступеня становить приблизно 30%, при паренхіматозних крововиливах – приблизно 70%.
У зрілих новонароджених прогноз залежить від локалізації та причини; крововиливи в базальні ганглії, мозок і стовбур мозку прогностично несприятливі, проте індивідуальна течія непередбачувана.
Прогноз для субарахноїдального крововиливу, як правило, добрий. Для субдурального обережний, але деякі немовлята почуваються добре. Більшість немовлят з малими внутрішньошлуночковими крововиливами переживають епізод гострої кровотечі і виглядають добре. Діти з великим внутрішньошлуночковим крововиливом мають поганий прогноз, особливо якщо кровотеча продовжується у паренхіму. Недоношені діти з тяжким внутрішньошлуночковим крововиливом в анамнезі перебувають у групі ризику розвитку постгеморагічної гідроцефалії та повинні ретельно контролюватись за допомогою повторних УЗД черепа та частих повторних вимірювань кола голови. Немовлятам із прогресуючою гідроцефалією потрібне нейрохірургічне втручання для підшкірного розміщення резервуару шлуночка (для аспірації СМР) або вентрикуло-перитонеального шунту. СМР, пов'язана з постгеморагічною гідроцефалією, має дуже низьку концентрацію глюкози, відому як гіпоглікорахія. Оскільки у багатьох дітей зберігається неврологічний дефіцит, важливе ретельне спостереження та направлення на раннє втручання.
- Оцініть матеріал
Передрук матеріалів із сайту суворо заборонено!
Інформація на сайті надана для освітніх цілей і не призначена як медична консультація та лікування.
Внутрішньошлуночковий крововилив (ВЖК) 2-го ступеня
Коментарі
Любіть та захищайте своїх дітей, незважаючи ні на що!
Я пишу це тим, хто зіткнувся з такою проблемою і знайшов цей блог, я була на вашому місці і знаю, що в першу чергу ви хочете знати, що з вашою дитиною буде все добре. Але часто якщо така біда обійшла стороною, то до неї не повертаються і тому ви побачите більш сумні коментарі, але я пообіцяла собі повернутися сюди через рік. Моя мала народилася рік тому і разом з таким щастям мені повідомили про те, що у неї ВЖК 1-2 ступеня. І зараз все добре) В даний момент по НСГ зберігається зовсім невелика порожнина прозорої перегородки і тім'ячко ще не закритий, але в іншому розвивається за нормою) Але звичайно ж не без допомоги фахівців, за рік ми проробили багато роботи і вклали багато грошей і зараз вона під наглядом у лікарів. Не знаю що буде далі, але я готова зробити все для того, щоб вона була здоровою.
у мого синочка теж вжк 2 ступеня. молюся щодня. нам 4,5 місяці. п'ємо ліки та робимо масаж другий курс. електрофарез. так лячно.
Можу вам порадити тільки кріпитися силами, які вам дуже знадобляться до кінця ваших днів.
Щоб лікарі не говорили хорошу «про майбутнє» дитину, яка зазнала в такому ранньому віці такої жахливої травми, як ушкодження головного мозку – це просто чергова спроба втішити вас, бо у таких дітей, як правило, немає жодного майбутнього. та й їх особистий страх за вашу відмову від власної дитини (самі зрозумійте, державі не вигідно утримувати таких дітей та й персонал пологового будинку, в якому відмовляються від дітей отримує гарний прочухана.).
Внутрішньошлуночковий крововилив у мозок не приносить нічого доброго. Як наслідок, дитина, якій дісталося таке «щастя», як потрапити в руки недосвідчених акушерок або лікарів на своєму початковому етапі, тобто під час пологів, залишається інвалідом дитинства з усіма наслідками, що випливають від цього, на все життя, як це не сумно. Так, крововилив заліковується/підліковується/виліковується (кому як завгодно), але наслідки залишаються і з'являються через роки.
Дитина росте, їй виповнюється рік. потім два. три. Ми думаємо, що все добре і дитина начебто зовні здорова. А згодом якраз і починаються проблеми. Проблеми психологічного/неврологічного/психіатричного характеру.
З.И. Пишу так різко і правду не тому, що все з чуток. сама в цій шкурі побувала і перебуваю донині. Так само народжувала. так само неправильно прийняли дитину. так само місяць-півтора перебування у лікарні у відділенні патології новонароджених та затяті спроби лікування з боку лікарів за величезні гроші. діагноз ВЖК ІІ ступеня. і запевнення лікарів, що все в майбутньому буде благополучним. . Потім повторне лікування та витяг з лікарні про те, що дитина практично вже здорова і ненав'язливі рекомендації відвідування педіатра/невропатолога.
У результаті: інвалід діства, інвалід 3 групи, не потрібна державі ваша дитина, яку подорослішала, яку і вчитися/працювати надалі нікуди не визначиш через патологію.
Ось так то. Хтось може подумати, що це мені тільки так не пощастило, в інших все буває набагато краще. Але ні, матусі, не буває краще (спілкувалася/спілкуюсь протягом багатьох років з матусями, що мають такий же діагноз у своїх чад).
Багато хто відмовляється від таких "важких" дітей, а я не змогла. Я не змогла навіть уявити те, що моя дитина перебуватиме в якійсь установі і з року в рік чекатиме на свою маму, яка до неї так ніколи і не прийде.
ВЖК – це серйозний діагноз на все життя для вашої дитини. І найжахливіше, що це випробування не тільки для вашої дитини, але й для вашої родини. Кріпіться!
нам такий самий діагноз сьогодні поставили. сказали якщо лікувати, то все проходить. призначили актовегін та пантогам. а вам що призначили
Нам багато чого призначали, лікували та інші прояви гіпоксії. З реабілітаційного приймали кортексин (курс 10 уколів), зараз п'ємо краплі лімфоміазот та протисудомний фінлепсин. А ще нам через розширені шлуночки мозку призначили діакарб+аспаркам. З приводу крововиливу, через 2 тижні після народження зробили повторне НСГ, ступінь змінили на першу, легшу. На даний момент крововилив перейшов у кісти судинних сплетень - кажуть це не страшно і вони проходять.
у нас також є дві кісти по 5мм. а на актовегін у нас пішла алергія. поки п'ємо пантогам.
Ірин вам тут ніхто не скаже, коли це минає. Крововилив це не жарти, спостерігатися і лікуватися обов'язково, я не лякаю але наслідки можуть бути всякі. У зв'язку з деякими обставинами часто доводиться зустрічатися з дітьми ВЖК. у кого пройшло все безслідно, а хтось довго вибирається з такої ситуації.
А які наслідки? НГС робили?
УЗД зробили, воно й виявило ВЖК. Про наслідки ще рано говорити, ми лише виходимо із цього стану.
Чим виражено ВЖК, у нас воно було виражене кістами та розширенням шлуночків.
У нас з'явилося воно лише кілька днів тому і кіст ще не може бути, я так розумію. Лікар сказала двосторонній крововилив в обидва шлуночки без розширення, начебто прирівнюється до 2 ступеня.
Тут треба спостерігатись у лікаря!
Ми в лікарні лежимо, активно лікуємось. Мені просто хотілося б знати протягом якого часу проходять такі ВЖК.
У нас пішло 1,5 місяці.
З Днем народження!
а розширення шлуночків колись пройшло?
Спасибі)) І дай боже здоров'я нашим діткам!
Нарешті руки дійшли написати) Загалом у нас така ситуація була родова травма, а саме крововилив у мозок. Через 4 місяці все розсмокталося, як сказала лікар узист це як синець)) але не в цьому суть. Нині.
Привіт дівчинки. Пишу про свою плем'ячку. Дівчинці 2,3 роки. Дз невролога (можливо не зовсім точно тому що амб. карти на руках у мене немає) ЗПМР. Гіпотонус м'язів. Парез нижніх кінцівок легкого ступеня. Вагітність протікала важко, було.
На узі головного мозку виявили невеликий крововилив. У діагнозі вказано СЕК ліворуч 3,4 мм. Узистка сказала нічого страшного, протягом місяця само собою може пройти. Але невролог результат показати. Контрольне узд 3.
Після повторного огляду у невролога нам виписали пантогам (пантокальцин), лікар сказала що лопнула судина і стався невеликий крововилив і відразу заспокоїла так буває. Але ми дуже злякалися все-таки мозок. Скажіть, хто.
Дівчата дорогі відгукніться хтось. Я зараз як у жахливому сні. подробиці писати не буду..дуже важко все наново згадувати. Факт у тому, що у мого синочка йому 2 роки відбувся крововилив у мозок, йому зробили операцію.
хто стикався, напишіть чи залишаться сліди від опіку 1-2 ступеня, дуже переживаю.
Дівчатка, якщо ви стикалися з подібним діагнозом у своїх діток, напишіть, будь ласка, як були справи надалі і головне після народження дітки. Я сьогодні пройшла УЗД на терміні 34 тижні і нас приголомшили таким.
ділянка головного мозку 8 на 8 мм я так розумію цей крововилив вже вважається а не просто кіста. хто стикався і як лікували? які наслідки?
Добридень! Мого сина Максима 6,5 місяців. У нас родова травма і як наслідок церебральна ішемія 1 ступеня та косоокість. Діагноз нам поставили не відразу – спочатку лікували гіперт-гідроцефальний синдром діакарбом та аспаркамом (діагноз невролога.
Ех, перестала вагатися. Купила сьогодні антибіотики Амоксиклав 875/125 та свічки Гінокапс. Лікуватиму. Потім перездавати. Спершу не повірила лікарю (моя у відпустці), хотіла дочекатися своєї. Але надто вже довго чекати (3 тижні) до прийому. Відкриєш.
Внутрішньошлуночковий крововилив (ВЖК) у новонароджених: причини, ступеня, прояви, прогноз
Неврологічна патологія у новонароджених та дітей перших років життя становить дуже серйозну проблему, і, на жаль, ураження мозку у малюків – аж ніяк не рідкість. ВЖК - це внутрішньошлуночковий крововилив, який дуже властивий саме періоду новонародженості і часто супроводжує патологічний перебіг пологів.
Внутрішньошлуночкові крововиливи зустрічаються і у дорослих людей, являючи собою одну з форм інсульту з високою летальністю. Як правило, кров при цьому проникає в шлуночкову систему з внутрішньомозкових гематом при їхньому прориві в порожнині мозку.
Крововилив у шлуночки мозку у дітей зазвичай ізольований, не пов'язаний з паренхіматозними гематомами, тобто може розглядатися як самостійне окреме захворювання.
внутрішньошлуночковий крововилив у новонародженого
Значимість проблеми внутрішньошлуночкового крововиливу у новонароджених зумовлена не лише складнощами діагностики та лікування патології, адже багато препаратів малюкам протипоказані, а незріла нервова тканина надзвичайно чутлива до будь-яких несприятливих обставин, а й прогнозом, який далеко не завжди може заспокоїти молодих батьків.
Крім дітей, що народилися при аномальному перебігу родового періоду, ВЖК діагностується у недоношених, при цьому чим менший термін вагітності, на якій відбулися передчасні пологи, тим більша ймовірність ВЖК і тим важчий ступінь ішемічно-гіпоксичного ураження головного мозку.
У малюків, що народилися раніше терміну, половина крововиливів у шлуночки відбувається вже в першу добу життя, до 25% ВЖК трапляється на другий день після народження. Чим старша дитина, тим менша ймовірність порушень кровообігу в мозку навіть за умови аномального перебігу пологів.
На сьогоднішній день в арсеналі лікарів-неонатологів є високоінформативні методи дослідження, що дозволяють своєчасно діагностувати внутрішньошлуночковий крововилив, але проблеми з класифікацією, визначенням стадії патології досі не вирішені. Єдиної класифікації ВЖК не розроблено, а при формулюванні стадій враховуються швидше особливості топографії ураження, ніж клінічна виразність та прогноз.
Причини внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених
Причини розвитку ВЖК у маленьких дітей кардинально відрізняються від тих, що викликають крововилив у дорослих осіб. Якщо в останніх на перший план виходять судинні фактори - гіпертензія, атеросклероз, що лежать в основі інсультів, а саме проникнення крові в шлуночки вдруге по відношенню до внутрішньомозкової гематоми, то у новонароджених малюків справа дещо інакше: крововилив відразу відбувається всередину шлуночків або під них , а причини так чи інакше пов'язані з вагітністю та пологами:
- Стан недоношеності;
- Тривалий безводний період;
- Тяжка гіпоксія під час пологів;
- Травми при акушерській допомозі (рідко);
- Вага при народженні менше ніж 1000 г;
- Вроджені порушення зсідання крові та будови судин.
У недоношених дітей як основна причина внутрішньошлуночкових крововиливів вважають наявність так званого гермінального (зародкового матриксу), який у міру дозрівання мозку плода та судинної системи повинен поступово зникнути. Якщо пологи сталися раніше терміну, наявність цієї структури створює передумови для ВЖК.
Гермінальний матрикс є ділянками нервової тканини навколо бічних шлуночків, що містять незрілі клітини, які переміщаються в головний мозок і при дозріванні стають нейронами або клітинами нейроглії. Крім клітин, цей матрикс несе в собі не дозрілі судини капілярного типу, стінки яких одношарові, тому дуже тендітні і можуть розірватися.
Крововиливи в гермінальний матрикс - це ще не ВЖК, але воно найчастіше призводить до проникнення крові в шлуночки мозку. Гематома в нервовій тканині, що примикає до стінки шлуночка, проривається через його вистилання, і кров спрямовується в просвіт. З моменту появи навіть мінімального об'єму крові в шлуночку мозку можна говорити про початок самостійної хвороби – внутрішньошлуночкового крововиливу.
Визначення стадій ВЖК необхідне для оцінки ступеня тяжкості захворювання у конкретного пацієнта, а також визначення прогнозу в майбутньому, які залежать від кількості крові, що потрапила в шлуночки, та напрямки її поширення у бік нервової тканини.
Лікарі-рентгенологи ґрунтують визначення стадії ВЖК на результатах комп'ютерної томографії. Вони виділяють:
- ВЖК 1 ступеня - субепендимальне - кров накопичується під вистиланням шлуночків мозку, не руйнуючи її і не потрапляючи в шлуночок. По суті, це явище не можна вважати типовим ВЖК, але будь-якої миті може статися прорив крові в шлуночки.
- ВЖК 2 ступеня - типовий внутрішньошлуночковий крововилив без розширення його порожнини, коли відбувається вихід крові із субепендимального простору. На УЗД ця стадія характеризується як ВЖК із заповненням менше половини об'єму шлуночка кров'ю.
- ВЖК 3 ступеня – кров продовжує прибувати в шлуночок, заповнюючи більше половини його обсягу та розширюючи просвіт, що можна простежити на КТ та при ультразвуковому дослідженні.
- ВЖК 4 ступеня - найважче, що супроводжується не тільки заповненням кров'ю шлуночків мозку, але й поширенням її далі, у нервову тканину. На КТ виявляються ознаки ВЖК одного з трьох перших ступенів поряд з формуванням вогнищ паренхіматозного внутрішньомозкового крововиливу.
На основі структурних змін у мозку та його порожнинах виділяють три стадії ВЖК:
- На першій стадії шлуночки заповнені кров'яним вмістом не повністю, не розширені, можливе мимовільне припинення кровотечі та збереження нормальної ліквородинаміки.
- Продовження наповнення бічних шлуночків з можливим їх розширенням, коли щонайменше один із шлуночків заповнений кров'ю більше, ніж на 50%, а кров поширюється в 3-й та 4-й шлуночки мозку відбувається на другій стадії.
- Третя стадія супроводжується прогресуванням захворювання, потраплянням крові під судинну оболонку мозочка, довгастого та спинного мозку. Висока ймовірність фатальних ускладнень.
Ступінь тяжкості ВЖК та його прояви залежатимуть від того, як швидко проникла кров у тканину мозку та його порожнини, а також від її об'єму. Крововилив завжди поширюється по ходу струму спинномозкової рідини. У сильно недоношених малюків, а також перенесли глибоку гіпоксію, відбуваються порушення системи згортання крові, тому згустки в порожнинах мозку довго не з'являються, а рідка кров безперешкодно «розтікається» по відділах мозку.
В основі розладу циркуляції ліквору та наростання надалі гідроцефалії лежить проникнення крові в шлуночок, де вона змішується зі спинномозковою рідиною, але не згортається відразу. Частина рідкої крові проникає в інші порожнини мозку, але в міру згортання її згустки починають перекривати вузькі зони, якими циркулює ліквор. Перекриття будь-якого з отворів мозку спричиняє блокаду лікворного шляху, розширення шлуночків та гідроцефалію з характерною симптоматикою.
Прояви ВЖК у дітей раннього віку
До 90% всіх крововиливів у шлуночкову систему відбувається в перші три дні життя малюка, причому чим менше його вага, тим вища ймовірність патології. Після першого тижня життя дитини ризик крововиливу суттєво знижується, що пов'язано з адаптацією судинної системи до нових умов та дозріванням структур герміногенного матриксу. Якщо дитина народилася раніше терміну, то перші дні вона повинна перебувати під пильним наглядом неонатологів - на 2-3 добу стан може різко погіршитися через ВЖК, що почався.
Невеликі субепендимальні крововиливи та ВЖК 1 ступеня можуть протікати безсимптомно. Якщо захворювання не буде прогресувати, стан новонародженого залишиться стабільним, а неврологічна симптоматика навіть не виникне. При множинних крововиливах під епендиму ознаки ураження мозку виявляться ближчим до року явищами лейкомаляції.
Типовий внутрішньомозковий крововилив проявляється такими симптомами, як:
- Зниження м'язового тонусу;
- Мляві сухожильні рефлекси;
- Порушення дихання до зупинки (апное);
- Судоми;
- Вогнищеві неврологічні симптоми;
- Кома.
Тяжкість перебігу патології та особливості симптоматики пов'язані з об'ємом крові, що потрапила в шлуночкову систему, та швидкістю наростання тиску в порожнині черепа. Мінімальне ВЖК, яке не викликає обструкції лікворних шляхів та зміни обсягу шлуночків, супроводжуватиметься безсимптомним перебігом, а запідозрити його можна за зниженням цифри гематокриту в крові малюка.
Стрибкоподібний перебіг спостерігається при помірних та субмасивних ВЖК, для яких характерні:
- Пригнічення свідомості;
- Парези чи м'язова слабкість;
- Окорухові порушення (гістагм, косоокість);
- Дихальні розлади.
Симптоматика при стрибкоподібному перебігу виражена протягом кількох днів, після чого поступово зменшується. Можливе як повне відновлення діяльності мозку, так і незначні відхилення, але прогноз загалом сприятливий.
Катастрофічне протягом ВЖК пов'язане з тяжкими розладами роботи мозку та життєво важливих органів. Характерними є кома, зупинка дихання, генералізовані судоми, синюшність шкіри, брадикардія, зниження артеріального тиску, порушення терморегуляції. Про внутрішньочерепну гіпертензію свідчить вибухання великого тім'ячка, добре помітне у новонароджених дітей.
Крім клінічних ознак порушення нервової діяльності будуть зміни і в лабораторних показниках. Про те, що сталося, ВЖК у новонароджених може свідчити падіння рівня гематокриту, зниження кальцію, коливання цукру в крові, нерідкі розлади газового складу крові (гіпоксемія), електролітні порушення (ацидоз).
Прогресування кровотечі призводить до розтрощення крові зі шлуночків у цистерни мозку та нервову тканину. Паренхіматозні внутрішньомозкові гематоми супроводжуються грубою осередковою симптоматикою у вигляді парезів та паралічів, порушень чутливості, генералізованих судомних нападів. При поєднанні ВЖК із внутрішньомозковим крововиливом надзвичайно великий ризик несприятливого результату.
Серед віддалених наслідків ВЖК відзначаються ішемічно-гіпоксичні ушкодження та резидуальні зміни у головному мозку у вигляді кіст, перивентрикулярної лейкомаляції, гліозу білої речовини, атрофії кори. Приблизно до року стає помітним відставання у розвитку, страждає на моторику, дитина в належний термін не може ходити і виконувати правильні рухи кінцівками, не каже, відстає в психічному розвитку.
Діагностика ВЖК у малюків заснована на оцінці симптоматики та даних обстежень. Найбільш інформативним вважається проведення КТ, нейросонографії та УЗД. КТ супроводжується опроміненням, тому недоношеним дітям та новонародженим перших днів життя краще проводити ультразвукове дослідження.
ВЖК на діагностичному знімку
Лікування та прогноз
Лікуванням дітей з ВЖК займаються нейрохірурги та неонатологи. Консервативна терапія спрямована на відновлення роботи життєво важливих органів та показників крові. Якщо дитина не отримувала при народженні вітамін К, його необхідно ввести. Дефіцит факторів згортання та тромбоцитів заповнюється переливанням компонентів плазми. При зупинці дихання проводиться штучна вентиляція легень, але краще налагодити її планово, якщо є ризик дихальних розладів.
Медикаментозна терапія включає:
- Нормалізацію артеріального тиску, щоб запобігти різкому зниженню або стрибкам, що посилюють гіпоксію та пошкодження нервової тканини;
- Оксигенотерапію;
- Протисудомні препарати;
- Контролює згортання крові.
Для зниження внутрішньочерепного тиску показано введення сірчанокислої магнезії внутрішньовенно або внутрішньом'язово, доношеним дітям застосовують діакарб, фуросемід, верошпірон. Протисудомна терапія полягає у призначенні діазепаму, препаратів вальпроєвої кислоти. Для зняття симптомів інтоксикації проводять інфузійну терапію, ацидоз (закислення крові) усувається застосуванням розчину гідрокарбонату натрію внутрішньовенно.
Крім медикаментозного, проводиться хірургічне лікування ВЖК: евакуація крові зі шлуночків мозку за допомогою їх пункції під контролем ультразвуку, введення в просвіт шлуночків фібринолітичних засобів (актеліз) для профілактики тромбозів та оклюзійної гідроцефалії. Можливе поєднання пункції із введенням фібринолітичних препаратів.
З метою видалення продуктів розпаду тканин та усунення симптомів інтоксикації показані лікворофільтрація, лікворосорбція та внутрішньошлуночкове промивання препаратами штучної спинномозкової рідини.
При закупорці лікворних шляхів та гідроцефальному синдромі налагоджується тимчасове дренування шлуночків з евакуацією крові та згустків до моменту очищення ліквору та усунення обструкції шляхів його відтоку. У деяких випадках застосовують повторні люмбальні та шлуночкові пункції, зовнішнє дренування шлуночків або тимчасове внутрішнє дренування з імплантацією штучного дренажу під шкіру.
введення катетера для дренування шлуночків
Якщо гідроцефалія набула стійкого та незворотного характеру, а ефект від фібринолітичної терапії відсутня, то нейрохірурги забезпечують постійне дренування оперативним шляхом:
- Встановлення постійних шунтів з відтоком ліквору в черевну порожнину (силіконова трубка проходить під шкірою від голови до черевної порожнини, шунт може бути видалений лише у разі стабілізації стану дитини та відсутності прогресування гідроцефалії);
- Ендоскопічне накладання анастомозів між шлуночками мозку та базальною цистерною.
Найпоширенішим способом хірургічного лікування оклюзійної гідроцефалії на тлі ВЖК вважається вентрикулоперитонеальне дренування. Воно доступне за вартістю, дозволяє вводити в шлуночки лікарські засоби, має низьку ймовірність інфікування, може проводитися тривалий час, при цьому догляд за дитиною не супроводжується труднощами. Зменшити смертність і максимально покращити роботу мозку дозволяє застосування альтеплази, що прискорює розчинення кров'яних пакунків у шлуночках.
Прогноз при ВЖК визначається стадією захворювання, обсягом крововиливу та локалізацією ушкодження мозкової тканини. При перших двох ступенях ВЖК кров'яні згортки розсмоктуються самі або під дією лікування, не викликаючи істотних неврологічних порушень, тому при невеликих крововиливах дитина може розвиватися нормально.
Масивні внутрішньошлуночкові крововиливи, особливо, якщо вони супроводжуються ушкодженням тканини мозку, у короткі терміни можуть призвести до загибелі немовляти, а якщо пацієнт виживе, то неврологічного дефіциту та грубих порушень психомоторного розвитку уникнути проблематично.
Усі діти із внутрішньочерепними крововиливами підлягають ретельному спостереженню в умовах реанімації та своєчасного хірургічного лікування. Після встановлення постійного шунту визначається група інвалідності, а малюк слід регулярно показувати неврологу.
Щоб уникнути описаних тяжких змін важливо дотримуватися заходів профілактики ушкодження мозку у новонароджених та глибоко недоношених дітей. Майбутнім мамам потрібно своєчасно проходити необхідні профілактичні огляди та обстеження, а за загрози передчасних пологів завдання акушерів-гінекологів – максимально пролонгувати вагітність медикаментозними засобами до такого терміну, коли ризик крововиливів стане мінімальним.
Якщо дитина все ж таки народилася раніше терміну, то її поміщають у відділення реанімації для спостереження та лікування. Сучасні методи діагностики та терапії ВЖК дозволяють не лише рятувати життя малюкам, а й значно покращувати їхню якість, навіть якщо для цього потрібно провести хірургічну операцію.
